ഗ്രൂപ്പ് ഹെല്‍ത്ത് പോളിസി പ്രകാരം പോളിസി ഉടമയ്ക്ക് കമ്പനി വാഗ്ദാനം ചെയ്തത് 5,00,000 രൂപയുടെ പരിരക്ഷ; ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനി നല്‍കിയത് 35,000 രൂപ മാത്രം; ക്ലെയിം നിരസിച്ച കമ്പനി 66,000/ രൂപ നഷ്ടപരിഹാരം നല്‍കണമെന്ന് ഉപഭോക്തൃ കോടതി
ക്ലെയിം നിരസിച്ച കമ്പനി 66,000/ രൂപ നഷ്ടപരിഹാരം നല്‍കണമെന്ന് ഉപഭോക്തൃ കോടതി
കൊച്ചി: ഗ്രൂപ്പ് ഹെല്‍ത്ത് ഇന്‍ഷുറന്‍സ് പോളിസി പ്രകാരമുള്ള ചികിത്സാ ക്ലെയിം നിഷേധിച്ചതിന് ഉപഭോക്താവിന് നഷ്ടപരിഹാരം നല്‍കണമെന്ന് എറണാകുളം ജില്ലാ ഉപഭോക്തൃ തര്‍ക്ക പരിഹാര കോടതി.
വിഷ്വല്‍ ഇന്റേണല്‍ യൂറിത്രോടോമി (VIU) എന്ന ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് 'യൂറിനറി സ്റ്റോണ്‍ ചികിത്സക്ക് നിഷ്‌ക്കര്‍ഷിച്ച സബ്ലിമിറ്റ്' ( Urinary Stone Sub-limit) ബാധകമാക്കി ക്ലെയിം പരിമിതപ്പെടുത്തിയത് വൈദ്യശാസ്ത്രപരമായി അസ്വീകാര്യവും കരാര്‍ വ്യവസ്ഥകളുടെ ലംഘനവുമാണെന്ന് എന്ന് ഉത്തരവില്‍ കോടതി വ്യക്തമാക്കി.
ചാലക്കുടി സ്വദേശിയായ ഐപ്പ് പി. ജോസഫ്, ഫ്യൂച്ചര്‍ ജനറലി ഇന്ത്യ ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനിക്കെതിരെ സമര്‍പ്പിച്ച പരാതിയിലാണ് ഉത്തരവ്. ഗ്രൂപ്പ് ഹെല്‍ത്ത് പോളിസി പ്രകാരം 5,00,000/- രൂപയുടെ പരിരക്ഷ പോളിസി ഉടമയ്ക്ക് കമ്പനി വാഗ്ദാനം ചെയ്തിരുന്നു. 2024 ഡിസംബര്‍ മാസം പരാതിക്കാരന് അപ്പോളോ അഡ്‌ലക്‌സ് ആശുപത്രിയില്‍ വെച്ച് ബുള്‍ബാര്‍ യൂറിത്രല്‍ സ്ട്രിക്ചറിനായി (Bulbar Urethral Stricture) വിഷ്വല്‍ ഇന്റേണല്‍ യൂറിത്രോടോമി (VIU) ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് വിധേയനായി. 71,553/- രൂപ ബില്‍ ആകുകയും ചെയ്തു.
ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനി 35,000/- രൂപ മാത്രമാണ് അനുവദിച്ചത്. Urinary Stone (മൂത്രാശയ കല്ല്) ചികിത്സകള്‍ക്ക് പ്രത്യേക പരിധി ഉണ്ടെന്നും (Sub-limit) ആയത് 35,000/- രൂപ ആണെന്നും ചൂണ്ടിക്കാട്ടിയാണ് ക്ലെയിം കമ്പനി വെട്ടിക്കുറച്ചത്. എന്നാല്‍, വി.ഐ.യു. ശസ്ത്രക്രിയ മൂത്രാശയ കല്ല് നീക്കം ചെയ്യാനുള്ള നടപടിക്രമമല്ലെന്നും, തന്റെ പ്രധാന രോഗനിര്‍ണയം യൂറിത്രല്‍ സ്ട്രിക്ചര്‍ ആയിരുന്നുവെന്നും ഡോക്ടറുടെ സര്‍ട്ടിഫിക്കറ്റ് ഉള്‍പ്പെടെയുള്ള തെളിവുകള്‍ ഹാജരാക്കി കോടതിയെ ബോധിപ്പിച്ചു.
ഇന്‍ഷുറന്‍സ് പോളിസിയിലെ വ്യവസ്ഥകള്‍ അവ്യക്തമാണെങ്കില്‍ ഉപഭോക്താവിന് അനുകൂലമായി പരിഗണിക്കണമെന്ന സുപ്രീംകോടതി ഉത്തരവും കോടതി ചൂണ്ടിക്കാട്ടി. മൂത്രാശയ കല്ല് നീക്കം ചെയ്യാനുള്ള പ്രത്യേക പരിധി ഈ ചികിത്സക്ക് ബാധകമാക്കാന്‍ കഴിയില്ല. ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനിയുടെ ഇത്തരം നടപടികള്‍ അനീതിയും വൈദ്യശാസ്ത്രപരമായി അസ്വീകാര്യവും, ഇന്‍ഷുറന്‍സ് ഉടമ്പടിക്ക് വിരുദ്ധവുമാണ്. ഇത് സേവനത്തിലെ ന്യുനതയും അധാര്‍മിക വ്യാപാരരീതിയും ആണെന്ന് ഡി.ബി ബിനു അധ്യക്ഷനും വി.രാമചന്ദ്രന്‍, ടി.എന്‍ ശ്രീവിദ്യ എന്നിവരുടെ ബഞ്ച് നിരീക്ഷിച്ചു.
രോഗിയുടെ ആശങ്ക നിറഞ്ഞ നിമിഷങ്ങളില്‍ ഇന്‍ഷുറന്‍സ് പോളിസികള്‍ ഒരു സുരക്ഷാവലയം ആകേണ്ടതിനുപകരം, മറ്റൊരു തടസ്സമായി മാറിയെന്ന് ഉത്തരവില്‍ കോടതി ചൂണ്ടിക്കാട്ടി. പരാതിക്കാരന് അനുഭവിച്ച മാനസിക ബുദ്ധിമുട്ട് ശ്രദ്ധയില്‍പ്പെടുത്തിക്കൊണ്ട്, ക്ലെയിം വിലയിരുത്തല്‍ കൃത്യവും, മനുഷ്യത്വപരവും, മെഡിക്കല്‍ തെളിവുകള്‍ക്ക് യോജിക്കുന്നതും ആയിരിക്കണമെന്നും കോടതി വ്യക്തമാക്കി.
ചികിത്സാ ചെലവിന്റെ ബാക്കി തുകയായ 36,553/- രൂപ 9% പലിശ സഹിതം തിരികെ നല്‍കുക. മാനസിക പ്രയാസത്തിനും ബുദ്ധിമുട്ടിനും അന്യായമായ വ്യാപാരരീതിക്കും നഷ്ടപരിഹാരമായി 25,000/-രൂപയും
കോടതി ചെലവായി 5,000/- രൂപയും 45 ദിവസത്തിനകം പരാതിക്കാരന് നല്‍കണമെന്ന് എതിര്‍കക്ഷികള്‍ക്ക് കോടതി ഉത്തരവ് നല്‍കി. പരാതിക്കാരന് വേണ്ടി അഡ്വ: വിനു എലിസബത് ശശി കോടതിയില്‍ ഹാജരായി.
